簡単な介護記録の書き方なんてあるのでしょうか。
「毎日、忙しくて介護記録を書く時間がない」「書かなければならないのはわかるけど、どうやって書けばいいの」などと感じている介護従事者の方は多いです。毎日、目の前の高齢者方への介護に携わる時間で大忙しですよね。
介護記録を書くと質の高いサービス提供ができます。介護記録の目的や書き方が分かると、効率よく介護記録を書いたり利用者へのより良いサービス提供につながるからです。しかし、負担が大きく、毎回何を書いたらいいかわからないという声が多いのも確かです。
介護記録の書き方を習得し介護従事者として利用者や家族、他介護従事者との情報共有を円滑に行うためのツールとして活用しましょう。
介護記録の書き方についてのおすすめの書籍も紹介していますのでぜひ最後までお読みください。
介護記録の目的
介護保険制度では「サービス提供記録」の作成が義務付けられている
介護保険サービスを提供するに当たって、必ず利用者へのサービス状況について記録します。
記録がない場合、適切なサービス提供を行っていないという判断となり、介護報酬を返還したり事業所の営業停止等につながることになります。サービス提供に携わる全職員が担う責任と認識しましょう。
事業所内の職員間で利用者の利用状況について共有する
一人の利用者に対し複数の介護従事者が関わっています。介護従事者間で声掛けを行いながら、サービス提供に努めていることでしょう。利用者について情報の洩れがないよう気を付けても、全介護従事者に常に新しい情報を共有することは難しいです。
確実に全介護従事者間で利用者の状況について共有するためには、介護記録が有効なツールとなります。
多職種との連携に役立てる
利用者は、かかりつけ医によって医学的な管理を受けているほか、訪問介護やデイサービスなど複数の介護保険サービスを利用しています。利用者を中心に各々のサービスについて情報共有し包括的なサービスを提供する必要があります。
より質の高いサービス提供、リスク管理に役立ちます。
利用者・家族とコミュニケーションを図る
利用者の利用状況について介護従事者は理解した上で、利用者・家族と関わっていく必要があります。利用者と家族間の橋渡しの役目をする機会は多いですよね。
上手く利用者の気持ちや状況を家族へ伝える・家族の想いを利用者に伝えるといったメッセンジャーとしての役割も介護従事者は求められる機会は少なくありません。
介護記録は、利用者・家族とのコミュニケーションツールのひとつでもあるのです。
介護従事者としてのスキルが向上する
利用者の介護は、食事介助・入浴介助・移乗介助などを思い浮かべるかと思います。介護記録を効果的に書くことができると、利用者に関して観察力・対応力が向上します。
介護記録を書くことにより、利用者の状態を理解した上で対応することができます。
事故などインシデント・アクシデントが起こったとき、サービス提供を適切に行った証拠となる
もしサービス提供中や利用時に体調不良や転倒などが起こった場合、利用者への対応に問題がなかったか確認します。介護記録が書かれていないと対応に問題がなくても証拠がないため、「運営に問題があるのでは」とされる可能性があります。
適切に介護記録が書かれていることは、介護従事者や介護事業所を守ることになります。
ケアプランの見直しの際、有益な情報となる
ケアプランを見直しする際、有益な情報となります。ケアマネジャーはかかりつけ医のほか、利用しているサービス事業所からの情報をもとに利用者の現状把握や課題抽出などを行っていきます。
介護記録も含めた多方面からの情報が、利用者に即したより良いケアプランとつなげます。
介護記録を書く前に知っておく記録のルール
文の最後は「～である」「～だ」で書く
介護記録を書く際、「～だ」というふうに終わるのが基本です。また、過去形で書くということも覚えておきましょう。記録を書く時点で、利用者に起こった過去のことについて記載するようになるからです。
ただし、痛みなどの場合、現在も継続しているような内容は「～である」「～している」など現在形で書きます。
例：過去に起こったことは→「Aさんは自宅で転倒した」
過去に起こり、現在も続いている→「昨日、Aさんは自宅で転倒し膝の痛みがある」
敬称・敬語は使用しない
記録をする際、会話と区別した表現となります。
例：職員間で、口頭での情報共有時→「ご家族様は・・・されました」
記録を書く際→「家族は・・・行った」
日付・時刻の書き方に注意
日付は職場内で統一した書き方をします。時刻は24時間表記でコロン（：）を使います。
例： 夜の9時→21：00 夜中の12時→0：00
相手に伝わりにくい専門用語や略語は使用しない
基本的には誰が介護記録を読んでも分かる文章表現でなければなりません。
各々の職員が決めた略語を介護記録に書くと、介護事故につながることがあります。略語を使用する際は職場内で取り決め、全介護従事者が統一して使用する必要があります。
ただし、事業所外や公式の書類では使用しないよう注意しましょう。
5W１Hを意識して書く
- When「いつ（時間）」
- Where「どこで（場所）」
- Who「だれが（主体）」
- What「なにを（目的・人・もの）」
- Why「なぜ（理由）」
- How「どのように（手段・方法）
相手に分かりやすく物事を伝えるために使われる手法です。
利用者様や職員との間で「５Ｗ１Ｈ」に当てはめて介護記録を書くと、スムーズに伝わるだけでなくリスクマネジメントにもつながります。介護の場面において、順序立てて客観的かつ簡潔に記載することができます。
簡単な介護記録の書き方紹介！デイサービスで働く理学療法士が実践していること
デイサービスで働く筆者も個別機能訓練を行なっているので、日々介護記録を書いています。
サービス提供時間は利用者様への対応であっという間に時間は過ぎてしまい…。
常に筆者が意識して行なっているのは、限られた時間で利用者について必要な情報を分かりやすく簡潔に書くことです。
記録の雛形をきめておく
介護保険法ではサービス提供にあたり、介護記録を書く項目や内容について定めています。
事業所で活用している用紙があるかと思います。【介護記録を書く前に知っておく記録のルール】で紹介した内容を思い出しながら、一度確認するとイメージしやすいでしょう。
必要な情報は事前に準備（忘れやすい項目は、とにかくメモする）
業務の合間でメモをとるメリットは、確実に事実に基づいた情報を記録することです。はじめは、メモをとることを忘れてしまうこともあるかと思いますが、何もかもメモをとる必要はありません。
次の項目は必ず介護記録に書き、他に気づいたことは追加しています。
- バイタル（体温・血圧・パルスオキシメーター）
- 身体症状
サービス提供を行う前日や当日の状態を確認し、症状の経過を記録しましょう。
例えば、「居室で転倒したが自力で歩行できるため、患部に湿布を貼り様子観察をしています」と申し送りを受けたら、必ず利用者様の動きはどうか、痛みはないか、食欲はあるかなど、介護記録に書きます。
利用者に関するエピソードを5W1Hで記載する
5W1Hで記載すると介護記録を書く時間も短縮することができます。
おすすめの介護記録の書き方の本
1冊もっておくと役に立つ、介護記録の書き方の本をご紹介します。
目で見てわかる介護記録の書き方
適切な記録を書くための観察ポイントを図解。
何を、どう見るのかハッキリわかります。「特変なし」の時の書き方もフォロー。
「特に書くことがない」場合の対応もバッチリです。認知症ケア、医療的ケアもしっかり収録。
豊富な事例を元に記録の書き方を紹介しています。
伝わる介護記録の書き方
介護現職の新人および就職希望者のために、利用者および利用者の家族にとって最適なサービスのための介護記録の書き方がわかる本です。
介護記録を書く意味、事実を書くために観察すること、事実に対して思考すること、相手に説明することの大切さを説明し、さらに、すぐに使える必要項目・表現例を紹介しています。
介護職スキルアップブック手早く書けてしっかり伝わる！介護記録
「時間をかけずに正しく書ける」介護記録の書き方のポイントがわかる！
すぐに使える場面別文例が満載！
気になる場面やヒヤリハット場面が充実しています。
まとめ｜介護記録を書いてより専門性のある介護従事者へ
介護記録はを書く事は義務付けられて保険介護保険上義務付けられており、私たち介護従事者にとって欠かせないものです。介護記録を書き、利用者に寄り添ったサービス提供へ反映させることができます。
気づいた情報を介護記録に書くとともに、他の介護従事者や医療従事者へ情報共有を行い、より専門性のある介護従事者となります。
はじめはどういう言葉や文章で表現するか迷うので、介護記録の書き方の書籍を1冊参考にし使いやすい言葉を取り入れるとよいでしょう。
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