訪問看護指示書とは？5つの種類と書式を詳しく解説

訪問看護指示書とは、訪問看護を提供する際に必要な、主治医からの指示書です。法律上、この訪問看護指示書が交付されなければ訪問看護は始められません。
訪問看護指示書には、利用者の状態に応じて複数の種類があり、それぞれがどういった場合に使用されるのかきちんと理解しておくことが必要です。

この記事では、訪問看護指示書の種類について、また、2022年4月に改定された診療報酬に伴い見直された「訪問看護指示書」についてまとめました。

診療報酬改定に対応した書類も紹介しますので、ぜひご覧ください。

訪問看護指示書の種類

訪問看護指示書には５つの種類があります。

訪問看護指示書

訪問看護指示書は、1か月～最長で半年の指示期間をもつ指示書です。訪問看護においてどのような処置が必要か、主治医からの指示が記入されます。

特別訪問看護指示書

急性憎悪、退院直後など、頻回の訪問看護が必要となった場合に交付される指示書です。
この指示書が交付された場合、週4回以上の訪問看護が可能になります。介護保険対象の利用者の場合、特別訪問看護指示書の交付により医療保険に切り替わりますので注意が必要です。

在宅患者訪問点滴注射指示書

週3日以上の点滴注射を行う必要がある場合に交付される指示書です。
週に1回（指示期間7日間）、月に何回でも交付が可能です。IVH（中心静脈栄養）は対象外です。

精神科訪問看護指示書

精神障害を有する利用者に対し、精神科訪問看護基本療養費及びその加算を算定する場合に交付される指示書です。
この指示書が交付される場合、訪問看護指示書は不要です。

精神科特別訪問看護指示書

認知症以外の精神疾患を有する利用者の急性憎悪などで、頻回の訪問看護が必要と判断された場合に交付される指示書です。
交付は月1回まで（指示期間14日）

訪問看護における介護保険と医療保険の違い

前述の通り、特別訪問看護指示書が交付された場合などは介護保険から医療保険に切り替わります。
訪問看護における介護保険と医療保険の違いについて理解しておきましょう。

	介護保険（都道府県）	医療保険（厚生労働省）
自己負担	原則1割	1～3割負担
対象	・介護認定（要介護・要支援） ・65歳以上 ・40歳以上65歳未満 （介護保険第2号被保険者）で16特定疾病の人	・介護保険に当てはまらない人 ・特別訪問看護指示書交付者 ・精神訪問看護指示書交付者など
訪問回数	ケアプランによる	週3回 ※週4日以上・1日3回までの訪問看護が利用可能な対象者 ・厚生労働大臣が定める疾病等（20種類） ・特別訪問看護指示期間 ・特別管理加算の対象

2022年診療報酬で見直された訪問看護サービスのポイント

2022年4月の診療報酬で見直された点は「質の高い訪問看護」です。

見直された理由は、急速な高齢化社会により介護を要する高齢者が増加していること、また、入院日数の短期化により、在宅での継続的な看護ケアが必要なことなどが挙げられます。

今後、訪問看護や訪問介護を必要とされる方は増加が予測され、あらゆるケースに対応していかなければなりません。
そのため、より質の高い専門的な訪問看護サービスを、適切な方へ提供するよう求められているのです。

質の高い「看護ケア」強化ポイント

2022年診療報酬の改定では、質の高い「看護ケア」実現のため、評価基準の見直し、追加加算が行われました。

【 ４つのポイントに注目 】

　 ① 訪問看護における連携強化
・24時間体制を強化
・複数の事業所で連携、評価見直し
・機能強化型訪問看護：他の訪問看護事業所への研修や相談業務など
・小児からご高齢者まで幅広く、地域との関わりを強化

　➁ 専門看護師の配置
・褥瘡ケア・緩和ケア・人工肛門ケア・人工膀胱ケアなどの専門性のある看護師の配置が望ましい（努力義務）

　③ ターミナルケアや看取り
・療養費や退院支援などの見直し

　④ 遠隔司法診断補助
・遠方にいる医師に情報通信機器（ICT）で画像や情報を伝え、死亡診断の補助をおこなう取り組み。

事業所の規模や人員不足、地域性が原因で、体制強化が進みにくい訪問看護ステーションもあります。
そのため、地域や各事業所の連携を意識付け、訪問看護を担う専門看護師の教育や育成、人員確保に力が注がれています。

サービス提供に必要な訪問看護指示書の見直し　

訪問看護サービス内容には、身体機能を維持・回復するためのリハビリテーションがありますが、2022年4月診療報酬改定では、適切なリハビリテーションが実施されるよう明確な記載が必要になりました。

改定前は「介護保険の場合」のみ記載が必要でしたが、改定後はリハビリテーションが必要な場合に「介護保険・医療保険」どちらも記載が必要になりました。（※令和４年度診療報酬改定の概要 在宅 （在宅医療、訪問看護）を参照）。

訪問看護指示書は、診断名の違いで適応保険が変わったり、不備があると認められなかったりする場合があります。
医師だけでなく、訪問看護ステーションでも診断名や開始日など、記載漏れがないよう確認が必要でしょう。

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「訪問看護バッグ」のおすすめとバッグを選ぶ７つのポイントまとめ

まとめ　

2022年4月診療報酬は、質の高い訪問看護サービスを提供するための改定でした。

高齢化社会などにより訪問看護ニーズ高まることに反して、看護の担い手が不足すると予想されていることはご存じの通りです。国は訪問看護の質を高めるとともに、業務が円滑におこなえる仕事環境や人員増加も目指しています。

社会を支えるために、各事業所や地域で助け合い、誰もが安心して暮らせるように連携・協力していきたいですね。

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【参考元】
1)厚生労働省「訪問看護の仕組み」
2) 公益財団法人在宅医療女性勇美記念財団 在宅医療と訪問看護のあり方検討委員会
「訪問看護活用ガイド　改訂版」
3) 厚生労働省「令和４年度診療報酬改定の概要」 在宅 （在宅医療、訪問看護）
4) 厚生労働省「個別改定項目について」